Apotheek 't Wed en Apotheek Loerik
 

Inschrijven

Waarvoor is het nodig je in te schrijven bij een apotheek?

Het is niet verplicht om u in te schrijven.

Als u regelmatig medicijnen gebruikt heeft u er wel voordeel van dat u steeds dezelfde apotheek bezoekt omdat in Nederland ongewenste combinaties worden gesignaleerd. Dat is uniek in de wereld.

Verder heeft inschrijven als voordeel dat u bij een bezoek minder lang hoeft te wachten. Uw gegevens zijn al bekend en hoeven niet meer te worden ingevoerd.

Inschrijfformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich inschrijven. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.
Het is niet weinig wat er van u gevraagd wordt en het kan ook anders. Als u het makkelijker vindt mag u ook een kopie van het polisblad van uw verzekering opsturen of langskomen met uw verzekeringspasjes.

Inschrijven bij Apotheek 't Wed
Apotheek Loerik
Persoonsgegevens
Achternaam
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht m    v
Huidig medicijngebruik, ziektes en overgevoeligheden
Adresgegevens
Straatnaam + nummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Huisarts
Verzekeringsgegevens
Hoe wilt u betalen? Ik betaal contant
Stuurt u maar een rekening
Hoe bent u verzekerd? Ik ben ziekenfondsverzekerd
Ik ben particulier verzekerd
Verzekeringsmaatschappij
Verzekerdenummer















































naar boven